Niet zoeken naar schuld. Zoeken naar wat beter moet.

Na een ongeval gaat de aandacht vanzelf naar de persoon die rechtstreeks betrokken was.

Hij keek niet.
Zij gebruikte het verkeerde materiaal.
De procedure werd niet gevolgd.

Maar menselijke fouten zijn zelden het volledige verhaal.

Waarom was de onveilige situatie mogelijk?
Waarom werd ze niet eerder vastgesteld?
Was de werkwijze realistisch?
Was voldoende toezicht aanwezig?
Was het juiste materiaal beschikbaar?

Dat zijn de vragen waarmee structurele verbetering begint.

Feiten eerst

BSAFR kan ondersteunen bij een gestructureerd incidentonderzoek.

We verzamelen relevante informatie zoals:

• locatie;
• omstandigheden;
• verklaringen;
• foto’s;
• werkmethodes;
• procedures;
• opleiding;
• materiaal;
• organisatie en toezicht.

Daarna reconstrueren we wat er gebeurd is.

Van directe oorzaak naar grondoorzaak

We kijken verder dan de laatste fout in de keten.

Mogelijke achterliggende oorzaken kunnen bijvoorbeeld liggen in:

planning – organisatie – ontwerp – communicatie – opleiding – materiaal – toezicht – procedures.

Maatregelen die uitvoerbaar zijn

Een maatregel zoals: “medewerkers opnieuw sensibiliseren”, is zelden voldoende.

We zoeken naar maatregelen die het risico daadwerkelijk verkleinen.

Het eindresultaat

Een helder onderzoek met:

• feiten;
• oorzaken;
• concrete maatregelen;
• verantwoordelijken;
• timing;
• lessons learned.

Geen rapport om het dossier af te sluiten, maar een instrument om herhaling te voorkomen.

BSAFR – Kleinhoefstraat 5 – 2440 Geel – BE0560.706.025